Institut National du Cancer : “Ni banalisation, ni diabolisation ne sont utiles au débat”.

Interview d’Antoine Deutsch, économiste de formation et responsable des projets sur les addictions au sein du département prévention de l’Institut national du cancer depuis 2007.

 

Quel est le rôle de l’Institut national du cancer (INCa) ?  Quelle est sa stratégie contre le tabagisme ?

L’INCa a été créé pour coordonner les actions de lutte contre le cancer en France. Pour cela, nous nous appuyons sur les plans cancers successifs. Le 3ème Plan Cancer est un plan présidentiel d’une durée de cinq ans. Il a été lancé en 2014 en incluant un programme national de réduction du tabagisme sous la coordination du Ministère de la Santé.

En effet, le tabac est le premier facteur de risque de cancer, responsable de  30% des morts par cancer en France soit 46 000 décès chaque année.

L’Institut est engagé de façon résolue dans la lutte contre le tabagisme, élément essentiel de la lutte contre le cancer. Notre volonté est d’agir, en partenariat avec les nombreuses autres institutions impliquées, à tous les niveaux : prévention, dépistage, organisation des soins afin que nos concitoyens se libèrent du tabagisme et des maladies qu’il entraine.  Nous soutenons la recherche sur le sujet et nous finançons depuis 2015 des programmes dédiés à la lutte contre le tabagisme. Certains de ces programmes visent à affiner notre évaluation de l’efficacité de la cigarette électronique et à préciser ses toxicités.

 

L’idée reçue selon laquelle la nicotine est une substance cancérigène perdure au sein même de l’opinion publique. Qu’en pensez-vous ?

La nicotine n’est pas cancérigène. Une grande partie de la population française pense pourtant qu’elle l’est. Il existe plus de 70 substances cancérigènes dans le tabac fumé et la nicotine n’en fait pas partie. Pour combattre cette idée, nous avons mené des campagnes de communication. Il est important qu’une information adaptée légitime l’utilisation de la nicotine, premier principe actif des dispositifs de substitution pour le sevrage tabagique.

Toutefois, la nicotine a des effets indésirables et provoque une forte addiction, ce qui justifie une information du public et une interdiction de la vente de cigarettes électroniques aux mineurs. Ce n’est pas un produit anodin, nous ne pouvons recommander son usage en dehors d’une stratégie d’arrêt du tabac chez un fumeur.

 

Comment percevez-vous la cigarette électronique ?

La cigarette électronique est l’outil utilisé préférentiellement par les fumeurs utilisant une aide pour l’arrêt du tabac (26,9% versus 18,3% pour les traitements nicotiniques de substitution lors du Moi(s) sans tabac 2016). Les études montrent que l’on peut raisonnablement donner une place à l’utilisation de la cigarette électronique dans le dispositif d’arrêt du tabac en avançant un argument pragmatique de réduction des risques en passant de la cigarette à la cigarette électronique.  Il est indispensable de rappeler que son utilisation doit viser à l’arrêt du tabac et non à une simple réduction des consommations de tabac.

Pour le moment, nous conseillons les substituts nicotiniques (patchs, gommes, etc…) à un fumeur qui souhaite arrêter et a besoin d’un produit de substitution. Nous avons un plus grand recul sur leur utilisation. Nous proposons aussi une information sur la cigarette électronique et nous ne déconseillons pas son utilisation. L’important reste avant tout l’arrêt du tabac.

Notre position est liée au contexte particulier de la France. Les préconisations de l’OMS sont plus restrictives car dans d’autres pays la composition des e-liquides ou les teneurs en nicotine ne sont pas autant encadrées.

L’utilisation de la cigarette électronique, comme d’autres substituts, doit être indissociable d’un programme de soins et d’accompagnement du fumeur : aide au choix du substitut, information, soutien motivationnel sont des éléments indispensables. L’accompagnement peut prendre des formes originales : les lignes téléphoniques dédiées, comme Tabac Info Service et les opérations comme le Moi(s) sans tabac ont prouvé leur efficacité et font partie des dispositifs recommandés par l’OMS.

 

Selon le baromètre de Santé Publique France 2017 “Usage de la cigarette électronique, tabagisme et opinions des 18-75 ans” publié fin juin, la moitié des Français estiment que la vape est plus nocive que le tabac fumé. Qu’en dites-vous ?

C’est effectivement un sujet préoccupant sur lequel  nous travaillons pour essayer d’y remédier.   Ces résultats, nous les avions déjà retrouvés au sein de l’Observatoire des drogues et des toxicomanies « Enquêtes perception sur les psychotropes ». Plus d’un Français sur deux juge la cigarette électronique autant, voire plus nocive que le tabac fumé. La multitude d’information, scientifiquement validée ou non entraine pour la population une confusion sur la toxicité réelle de chaque produit.

L’institut national du cancer a un rôle d’information, que ce soit le public et les professionnels de santé sur ce que nous savons aujourd’hui quant à l’usage de la cigarette électronique, sa pertinence dans l’arrêt du tabac et ses modalités d’utilisation. Il est important de  renforcer notre communication à ce sujet sans occulter les zones d’inconnu car nous ne savons pas encore tout des bénéfices et des risques à long terme de la cigarette électronique.

 

D’après ce même baromètre, 700 000 fumeurs ont réussi leur sevrage tabagique une fois devenus vapoteurs. Quel est votre opinion sur ce sujet ?

D’après une étude scientifique à la méthodologie solide, publiée dans  New England Journal of Medecine début 2019, la e-cig pourrait être deux fois plus efficace que les autres substituts nicotiniques. Toutefois, dans cette étude, les patients qui avaient arrêté avec l’aide de la cigarette électronique semblaient avoir du mal à l’abandonner ce qui n’était pas le cas de ceux ayant utilisé des substituts.

Il faut rester prudent et attendre les confirmations. Dans certaines études, le taux de rechute après arrêt s’est montré plus élevé avec la cigarette électronique. Nous devons renforcer l’information des fumeurs qui entreprennent un sevrage afin qu’ils n’associent pas tabagisme et cigarette électronique et qu’ils se sèvrent complétement de tout produit de substitution.

Encore une fois, notre approche est pragmatique : réduction du risque dans un objectif de sevrage total et définitif.

 

Et pourtant, on entend souvent dire au sein de l’opinion publique : « Oui, mais nous n’avons pas encore assez de recul sur la vape. » Qu’en pensez-vous ?  

Notre position tient compte des risques connus des différents substituts mais aussi du recul effectivement plus limité concernant la cigarette électronique. Le risque cardiovasculaire semble limité avec les dosages de nicotine autorisés en France mais mériterait d’être précisé. Quant au risque de cancer, nous manquons de recul. Toutefois, au vu de la composition des e-liquides vendus en France, il apparaît probable que si ce risque n’était pas nul il soit extrêmement inférieur à celui du tabac fumé.

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) travaille sur cette thématique et devrait émettre un rapport sur la toxicité de la cigarette électronique d’ici 2021. Par ailleurs, de nombreuses études sont en cours en France et dans le monde. Notre position est évolutive selon les données acquises de la science, dans une démarche de santé publique et d’information des patients.

 

Au sein de vos fiches pratiques, « L’arrêt du tabac chez le patient atteint de cancer », il est mentionné que les utilisateurs de cigarettes électroniques actuels sont 71% à également fumer du tabac. L’INCa estime que la cigarette électronique ne peut être efficace que si elle conduit à un arrêt total du tabac. Un fumeur qui a diminué sa consommation de tabac fumé grâce la vape, considérez-vous cette diminution de consommation de tabac fumé comme un bénéfice pour le fumeur aussi vapoteur ?

Le risque de développer un cancer attribuable au tabagisme est lié au nombre de cigarettes fumées chaque jour mais surtout à la durée durant laquelle on a fumé et ce quelle que soit la quantité. C’est pourquoi il est important de s’arrêter de fumer le plus tôt possible. L’arrêt total et définitif est la seule stratégie réellement efficace.

Les fumeurs pensent souvent qu’en réduisant leur consommation, ils réduisent leur risque. En réalité, ils réduisent la vitesse à laquelle le risque augmente.

Une analogie simple peut aider à comprendre. Si je vous donne chaque jour 100 Euros, je m’appauvris. Si je décide de ne plus vous donner que 50 Euros par jour, je ne vais pas m’enrichir, je vais m’appauvrir moins vite. Pareil avec la cigarette. A 10 par jour j’augmente mon risque de cancer, à 5 par jour je l’augmente encore, certes un peu moins vite. Ce n’est qu’en arrêtant que le risque de cancer diminue.

La cigarette électronique peut avoir permis à un fumeur de réduire sa quantité. Il faut ensuite  arrêter complétement de fumer puis idéalement abandonner la cigarette électronique. Les enquêtes montrent que cela est bien compris et ce scénario d’arrêt total et définitif est privilégié par les vapoteurs.

 

Pensez-vous que les professionnels de santé français sont assez formés au sevrage tabagique ? En France, le sevrage tabagique est-il suffisamment pris en considération dans la prise en charge ambulatoire et non-ambulatoire ?

En 2014, il est apparu que nous avions un déficit de formation concernant l’arrêt du tabac pendant et après un cancer. Depuis, nous avons mis à disposition un guide à destination de l’ensemble des professionnels de santé. Nous devons évaluer la mise en pratique des actions recommandées.

En médecine de ville, et concernant les fumeurs qui ne sont pas encore malades du tabac, il existe de nombreux accès au sevrage. Les professionnels de premier recours, médecins généralistes et pharmaciens font un travail remarquable. Nous sommes à leur côté avec les autres institutions pour les informer et les aider à se former. C’est une démarche continue, que nous adaptons aux évolutions culturelles et scientifiques.

 

Quels sont les enjeux du financement de la recherche sur la cigarette électronique en France auquel l’INCa participe avec les ministères de la Recherche et de la Santé dans ce domaine ?

Il est nécessaire de mieux connaître les usages, les bénéfices et risques à long terme de la cigarette électronique. Notre participation à cet effort de recherche s’est accrue ces deux dernières années avec la mise en place du fond tabac puis du fond addictions. L’institut développe, anime la recherche française sur le tabac et les produits addictifs avec un volet important sur la cigarette électronique. Depuis 2015, l’Institut a financé six projets d’étude concernant la cigarette électronique pour un montant total de 2,5 millions d’euros. Ces projets portent à la fois sur les trajectoires d’usages,  le marketing chez les jeunes, sur la toxicité et notamment l’impact respiratoire de l’exposition à long terme au vapotage.

 

Certains disent que la cigarette électronique constitue une porte d’entrée vers le tabagisme ? Quelle est votre opinion à ce sujet ?

Les dernières données ne montrent pas de signe d’engouement de la part des jeunes français pour la cigarette électronique en dehors d’une stratégie de sevrage : 1,9% des jeunes de 17 ans l’utilise quotidiennement. Le profil des vapoteurs est majoritairement celui de fumeurs quotidiens (62,6%) et seulement 7,7% d’entre eux n’ont pas expérimenté le tabac. Contrairement aux Etats-Unis, les dernières données disponibles montrent que l’usage de la cigarette électronique dans les 30 derniers jours a diminué de 5 points en France entre 2014 et 2017 (de 22% à 16,8%).

Cela reste un point de vigilance important. L’arrivée de nouveaux opérateurs sur le marché et la création facile de tendances de consommation chez les jeunes pourraient modifier la situation. La diffusion de la cigarette électronique auprès d’une population de non-fumeurs poserait un problème de santé publique comme cela est le cas outre-Atlantique.

 

La cigarette électronique fait régulièrement l’objet d’informations contradictoires, voire de fake news susceptibles de conduire les fumeurs les plus hésitants à ne pas l’utiliser comme moyen de substitution et poursuivre leur tabagisme. Que pouvez-vous dire à ces fumeurs hésitants ? 

Plus généralement, les fake news en médecine sont problématiques et n’épargnent aucun sujet. Concernant la cigarette électronique, nous l’avons vu, les représentations des français sont éloignées des réalités scientifiques. Ni banalisation, ni diabolisation ne sont utiles au débat. Nous poursuivons donc notre travail méthodique de recherche d’information, de vulgarisation, de diffusion.

Aux fumeurs hésitants, nous disons avant tout : vous n’êtes pas seuls, les professionnels de santé, de tabac info service sont là pour vous aider et vous permettre de choisir les moyens de vous libérer du tabac.

 

Par Claire BRAULT

 

 

Magali EGLER - Chargée de communication, le 12 août 2019
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